mercredi , juillet 28 2021

Schémas d’éradication et traitement de bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori )

Contexte

L’éradication et traitement de bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori ) lors d’un test positif peut être difficile dans certaines circonstances. Il n’existe actuellement aucun traitement de première intention curatif chez tous les patients.

Eradication et traitement de bactéries Helicobacter pylori

Objectifs

Cet article résume le rôle les nouvelles thérapies émergentes dans le traitement de bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori ) lors d’un test positif. Connues sous le nom de thérapie séquentielle et de thérapie de sauvetage.

On pense que ces nouvelles stratégies thérapeutiques produisent des taux d’éradication supérieurs aux thérapies de première ligne actuellement recommandées par les médecins.

Cet article décrit le corpus croissant de preuves soutenant leur efficacité.

Discussion

La thérapie séquentielle et la thérapie de sauvetage sont apparues récemment comme des solutions alternatifs pour l’éradication de Helicobacter pylori lors d’un test positif. Bien que les lignes directrices actuelles continuent a recommander des thérapies établies pour la prise en charge de première intention afin de traiter Helicobacter pylori (H. pylori).

les médecins généralistes doivent être conscients de ces nouvelles stratégies afin que ces options puissent être appliquées en cas d’échec de la thérapie traditionnelle.

Le lien entre traiter les bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori ) et les ulcères gastro-duodénaux est désormais bien établi. La colonisation par cette bactéries est le principal facteur de risque reconnu de l’ulcère gastroduodénal (PUD) et son éradication a révolutionné la prise en charge moderne des ulcères gastro-duodénaux.

Aujourd’hui, les nouveaux schémas d’éradication modifient l’histoire naturelle de l’ulcère gastro-duodénal et offrent une guérison à long terme avec une fréquence croissante. Néanmoins, l’évolution de la thérapie H. pylori continue de poser un défi aux médecins par la résistance de l’organisme à divers antibiotiques.

Comment traiter Helicobacter pylori?

Pathogénèse de bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori )

H. pylori est un bacille Gram négatif qui colonise naturellement l’estomac humain pendant au moins 50 000 ans. Habituellement acquise dans l’enfance, ce type de bactéries colonise la muqueuse gastrique d’environ 50% de la population mondiale à un moment de leur vie. Dans les pays occidentalisés, l’infection à Helicobacter pylori a une prévalence d’environ 30%.

  1. Helicobacter pylori ( H. pylori ) a été identifié et isolé pour la première fois à partir d’un échantillon de biopsie gastrique en 1983.
  2. La découverte a été faite en Australie par Marshall et Warren, qui a réalisé que presque tous les patients qu’ils ont était observés entre 1979 et 1984 atteints des ulcères gastriques ou duodénaux étaient infectés par le même organisme .
  3. H. pylori est devenu un pathogène important associé à la région gastroduodénale, jouant un rôle majeur dans la pathogenèse de la plupart des cas de PUD.

L’infection par Helicobacter pylori ( H. pylori ) induit une réponse immunitaire persistante. Parce que cet organisme a de nombreuses adaptations pour empêcher la détection immunitaire, l’élimination par le corps n’est jamais complète.

Les processus inflammatoires soutenus qui résultent dans l’estomac provoquent une réduction de la population de cellules D productrices de somatostatine. Cela provoque une augmentation subséquente de la sécrétion de gastrine suivie d’une augmentation de la libération d’acide gastrique qui peut conduire à une ulcération peptique ou entraîne une inflammation de l’estomac (gastrite) chez certains patients.

  • Dans le monde, plus de 80% des ulcères duodénaux et plus de 60% des ulcères gastriques sont associés à H. pylori .
  • La plupart des patients infecté par cet l’organisme bactéries Helicobacter pylori ne développent pas d’ulcères gastro-duodénaux, bien que la majorité développera une gastrite.
  • Le risque à vie d’avoir des ulcères gastriques ou duodénaux n’est que de 10%, ce qui est un peu moins que le risque de colonisation par H. pylori.
  • La raison pour laquelle certains développent des ulcères dans l’estomac reste non résolue
  • Une combinaison de différences souches bactériennes, de sensibilité d’hôte et de facteurs environnementaux est susceptible de jouer un rôle dans l’infection par ce type de bactéries.

Investigations et diagnostic d’infection

Une étude rétrospective ( 1998 en Californie ) a conclu que moins de la moitié des patients diagnostiqués avec PUD ont été dépistés pour bactéries Helicobacter pylori par leur médecin. Heureusement, à mesure que la compréhension naturelle des ulcères gastriques et duodénaux se développe, le dépistage de H. pylori est devenu plus courant au cours de la dernière décennie.

Un ulcère gastro-duodénal lié à H. pylori doit être envisagé chez les patients souffrant de douleurs épigastriques ou de dyspepsie. La colonisation doit également être suspectée et dépistée chez les patients ayant des antécédents familiaux de cancer gastrique ou de lymphome du tissu lymphoïde associé à la muqueuse gastrique (MALT).

Il est également important de dépister l’infection à Helicobacter pylori chez tout patient sur le point de suivre un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) à court terme ou de longue durée, car l’éradication réduit l’incidence de l’ulcère chez ces patients.

Schéma éradication Helicobacter pylori? nouvelles thérapies?

Tableau 1. Tests et diagnostiques couramment utilisés pour détecter les bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori )
Test Mécanisme Remarques
Test rapide d’uréase
  • L’échantillon de biopsie est combiné avec de l’urée, le pH est également mesuré
  • H. pylori convertit l’urée en ammoniac (NH 3 ) + CO 2
  • Le test est positif pour H. pylori si le pH du milieu devient plus alcalin, indiqué par un changement de couleur
  • Rapide et efficace
  • Très sensible et spécifique
  • Ne convient pas pour le suivi post-éradication car cela impliquerait une gastroscopie supplémentaire
Culture
  • La culture de l’organisme permet de déterminer les sensibilités aux antibiotiques
  • Cher
  • Pas largement disponible
  • Très spécifique, faible sensibilité
Histologie
  • Offre des informations supplémentaires sur le degré et le schéma de l’inflammation
  • Cher
  • Très sensible et spécifique
  • Nécessite une gastroscopie
  • Peut détecter les changements précoces du lymphome MALT
Non invasif
Sérologie
  • Présence d’anticorps IgG spécifiques de H.pylori
  • Peu coûteux et largement disponible.
  • Un titre positif à faible titre indique une exposition antérieure à H.pylori et pas nécessairement une colonisation active
  • Un titre positif à titre élevé reflète une colonisation active
  • Ne convient pas pour le suivi post-éradication car un traitement réussi ne modifie pas immédiatement les taux d’IgG
Test respiratoire à l’urée
  • Utilise le principe du métabolisme de l’urée par H. pylori
  • Le patient ingère de l’urée radiomarquée (13c) suivie d’une mesure de la concentration de CO2 expiré isotopique
  • Positif pour H.pylori en cas de présence de CO2 marqué par un isotope
  • Valeur prédictive positive élevée
  • Valeur prédictive négative élevée
  • Adapté et recommandé comme test de surveillance post-éradication
  • Pas largement disponible
Test d’antigène des selles
  • Présence d’antigène H.pylori dans les selles
  • Convient pour le diagnostic pré-traitement et le suivi post-traitement
  • Désagrément associé aux moyens de prélèvement des échantillons
IgG, immunoglobuline G; MALT, tissu lymphoïde associé aux muqueuses

Schémas d’éradication de bactéries Helicobacter pylori traditionnels

Les schémas d’éradication de Helicobacter pylori ont continué d’évoluer au cours des 20 dernières années. Dans un premier temps, Les antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (Anti-histaminiques H2) avec un antibiotique. Le taux d’éradication réussie était de 73 à 84%. Avec le temps, cette thérapie a été moins utilisés.

Il y a environ 15 ans, une trithérapie à base de bismuth et une bithérapie à base d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ont été introduites. Celles-ci sont devenues les thérapies les plus utilisées au present. La bithérapie à base d’IPP manquait de taux de réussite adéquats, tandis que les thérapies triples et quadruples à base de bismuth avaient des effets secondaires considérables. Ces effets indésirables ont souvent apparu chez les patients âgés.

Aujourd’hui, la trithérapie à base d’IPP est la méthode la plus couramment utilisée dans le monde. Ce traitement comprend l’utilisation d’un IPP en association avec l’amoxicilline et la clarithromycine. Les directives thérapeutiques actuelles en Australie, révisées en juillet 2013, recommandent la trithérapie à base d’IPP comme mesure de première intention pour l’éradication et bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori ) ( tableau 2 ).

Schémas d'éradication et traitement de bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori )

Tableau 2. Schémas d’éradication actuellement recommandés
Thérapie d’éradication Composants Remarques
Trithérapie à base d’IPP
  • Esoméprazole 20 mg deux fois par jour, OU oméprazole 20 mg deux fois par jour
  • Amoxicilline 1 g deux fois par jour
  • Clarithromycine 500 mg deux fois par jour
  • Recommandation de première ligne dans les directives australiennes
  • Médicaments prescrits en cure de 7 jours
  • Les ordonnances combinées incluent Nexium Hp7 et Probitor Hp7
Quadruple thérapie
  • Oméprazole 20 mg une fois par jour
  • Sous-salicylate de bismuth 120 mg quatre fois par jour
  • Métronidazole 400 mg trois fois par jour
  • Tétracycline 500 mg quatre fois par jour
  • Peu utilisé
  • Prescrit en cours de 7 ou 14 jours
  • Choix de première intention selon les directives de l’ACG pour les zones de résistance connue à la clarithromycine
ACG, Collège américain de gastroentérologie

Ces directives citent la résistance à la clarithromycine avant le traitement en Australie comme étant de 5 à 7%. Par conséquent, pour éviter l’échec du traitement, il serait raisonnable de considérer la recommandation de l’American College of Gastroenterology (ACG) selon laquelle dans les zones de forte résistance à la clarithromycine connue, une quadrithérapie à base de bismuth peut être préférable. Cependant, le bismuth n’est disponible qu’en Australie dans un cadre du programme d’accès spécial.

Schémas d'éradication et traitement de bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori )

L’efficacité de la trithérapie a été largement testée et ne s’est pas avérée quelle est supérieure aux schémas utilisés il y a deux décennies. La trithérapie standard à base d’IPP semble avoir un taux de réussite de 70 à 85%.

De plus, une étude randomisée récente de 169 patients qui ont testé la quadruple thérapie après l’échec de la thérapie triple a montré le traitement recommandé dans un cadre de résistance à la clarithromycine, échoue également dans 20-25% des cas.

Des résultats comparables ont été obtenus dans une vaste analyse groupée suédoise qui a comparé la trithérapie à base d’IPP à diverses autres thérapies traditionnelles pour les bactéries Helicobacter pylori. Celles-ci comprenaient la quadruple thérapie, la thérapie à base de bismuth et la bithérapie à base d’IPP. Dans tous les groupes de traitement, le taux d’éradication et traitement de bactéries Helicobacter pylori réussie était similaire. La conclusion à tirer de l’étude suédoise est que dans tous les schémas thérapeutiques traditionnellement prescrits, l’éradication n’est que partiellement réussie.

Preuve de thérapies plus récentes

Thérapie séquentielle

Alors que la thérapie triple standard reste le protocole de première ligne pour L’infection aux bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori ), résistance croissante aux antibiotiques utilisés dans ce traitement est préoccupant. Cela a conduit à un regain d’intérêt récemment pour de nouvelles stratégies thérapeutiques, dont l’une est la thérapie séquentielle.

Les preuves d’une thérapie séquentielle sont encourageantes, avec un certain nombre d’études rapportant des taux d’éradication supérieurs à tout traitement couramment utilisé actuellement.

La thérapie séquentielle est un programme de 10 jours en deux étapes consistant en l’administration d’un IPP avec de l’amoxicilline pendant les 5 premiers jours, suivie d’une trithérapie comprenant un IPP, de la clarithromycine et du tinidazole pendant 5 jours supplémentaires.

Un exemple de régime serait l’ésoméprazole 20 mg deux fois par jour combiné à l’amoxicilline 1 g deux fois par jour, prescrit pendant 5 jours. Cela doit ensuite être suivi d’une trithérapie d’ésoméprazole 20 mg deux fois par jour, de clarithromycine 500 mg deux fois par jour et de tinidazole 500 mg deux fois pendant les 5 jours suivants.

The Lancet a publié un essai contrôlé randomisé en janvier 2013 comparant la thérapie séquentielle à la trithérapie à base d’IPP. Il a constaté que le bras de traitement séquentiel a donné des taux d’éradication supérieurs par rapport au traitement standard, 87,0% et 82,3% respectivement. Cet essai a également testé une thérapie séquentielle de 14 jours, qui s’est avérée encore plus efficace avec un taux de réussite de 90,7%.

La thérapie séquentielle s’est avérée très efficace dans d’autres études. Une analyse récente en intention de traiter 22 essais randomisés testant une thérapie séquentielle, portant sur 2388 patients, le test a montré des taux d’éradication de l’ordre de 91,3%. Si cette série de données est étendue à l’analyse par protocole, la thérapie séquentielle laisse présager un taux d’éradication de H. pylori de 93,7% .

Thérapie de sauvetage

Malgré la grande efficacité de la thérapie séquentielle, certains patients ne répondent pas a cette méthode. Certaines données sont disponibles sur une option de deuxième intention pour cette cohorte, appelée thérapie de sauvetage. La thérapie de récupération est une trithérapie comprenant un IPP, de l’amoxicilline et de la lévofloxacine administrée pendant 10 jours. Une prescription suggérée comprendrait l’ésoméprazole 20 mg deux fois par jour, l’amoxicilline 500 mg deux fois par jour et la lévofloxacine 500 mg deux fois par jour.

Les données factuelles limitées actuellement disponibles en Australie suggèrent que la thérapie de sauvetage atteint des taux de réussite élevés.  L’ACG rapporte que le traitement de sauvetage est efficace à 76% lorsqu’il est mis en œuvre après l’échec du régime séquentiel. Une petite étude pilote prospective, par Zullo et d’ autres, a également insinué que la thérapie de sauvetage est une alternative valable en cas d’échec de l’ éradication avec la thérapie séquentielle. L’essai a inclus 35 patients, qui ont reçu une trithérapie de 10 jours par rabéprazole, lévofloxacine et amoxicilline après un échec thérapeutique séquentiel. Lors de l’analyse en intention de traiter, ce traitement a réussi dans 85,7% des cas.

Résoudre le problème de la résistance aux antibiotiques

La résistance aux antimicrobiens aux antibiotiques est une préoccupation pour le traitement d’éradication de l’Helicobacter pylori (H. pylori). L’échec du traitement serait généralement dû à l’augmentation de la résistance aux antimicrobiens. Plusieurs études ont montré que l’ éradication de H. pylori est plus efficace lorsque des tests de sensibilité sont effectués avant le traitement. Cela permet la sélection d’antibiotiques selon la sensibilité de l’ organisme.

Il est également important d’interroger les patients sur les médicaments antérieurs. Les preuves suggèrent que l’exposition antérieure des patients au métronidazole ou aux antibiotiques macrolides diminue le succès de l’éradication et traitement de bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori ). S’ils ont déjà été exposés à une telle exposition, des médicaments de classes de substitution doivent être sélectionnés pour éviter l’échec du traitement.

Une baisse d’efficacité a été notée avec la trithérapie standard au cours des 10 dernières années. Bien que les points de preuve à l’ égard des taux d’échec de traitement inférieurs avec des thérapies plus récentes, Comme l’évolution de la résistance aux médicaments demeure un problème, les thérapies nouvelles doivent être mises en œuvre plus tôt que tard. Ainsi, il est important de souligner que l’ échec initial suivant une thérapie triple standard cette méthode ne doit pas se répéter, plutôt envisager les essais de thérapie séquentielle ou de sauvetage.

L'éradication et traitement de bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori ) lors d'un test positif

S’attaquer à la conformité

Une bonne observance du patient est également un prédicteur essentiel du résultat. Par conséquent, il est important de souligner sa pertinence pour les patients. Une mauvaise observance contribue non seulement à la résistance aux antibiotiques, mais les patients qui ne terminent pas leur cycle complet d’antibiotiques sont également plus susceptibles d’échouer au traitement. En Australie, une adhésion incomplète est la raison la plus courante de l’échec de l’éradication et traitement de bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori ).

Les effets secondaires sont une cause majeure de non-respect des schémas d’éradication. Bien qu’ils surviennent chez environ 5 à 20% des patients, il serait prudent d’informer les patients des effets indésirables possibles avant de commencer le traitement. Les effets secondaires importants sont énumérés dans le tableau 3 . Les profils d’effets secondaires de la thérapie séquentielle et de la trithérapie standard sont similaires.

Le coût financier de la thérapie séquentielle et de sauvetage est également un problème qui guide l’observance du patient. Comme la thérapie séquentielle de 10 jours ne donne que des résultats légèrement inférieurs à ceux d’un régime séquentiel de 14 jours, il est rentable de recommander le traitement le plus court.

Tableau 3. Effets secondaires des médicaments couramment utilisés dans les schémas d’éradication et traitement de bactéries Helicobacter pylori 21 , 22
Agent antibactérien Effets secondaires
Fréquent Rare
Inhibiteur de la pompe à protons (IPP)
  • La toux
  • Pharyngite
  • Douleur abdominale
  • La diarrhée
  • Paresthésie
  • Alopécie
  • Anémie hémolytique
Clarithromycine
  • Douleur abdominale
  • Sensation gustative altérée
  • Arythmie
  • Anaphylaxie
Amoxicilline
  • Éruption
  • La diarrhée
  • Cristallurie
  • Anaphylaxie
Métronidazole
  • Thrombophlébite
  • La nausée
  • Mal de tête
  • Écoulement vaginal
  • Toxicité du nerf optique
  • Pancréatite
  • Hépatite
  • Thrombocytopénie
Sels de bismuth
  • Décoloration foncée des selles, de la langue et des dents
  • La diarrhée
  • La nausée
  • Vomissement
  • Vertiges
  • Mal de tête
  • Neurotoxicité
Tétracycline
  • Photosensibilité
  • Azotémie
Tinidazole
  • Sensation gustative altérée
  • Vaginite à Candida
  • Confusion
  • Agitation
  • Saisie
Lévofloxacine
  • La diarrhée
  • Mal de tête
  • La nausée
  • Arythmie
  • Hypoglycémie
  • Réaction d’hypersensibilité
  • Tendinite

traitement d'infection aux bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori )

Conclusion

L’ infection aux bactéries Helicobacter pylori ( H. pylori )  reste une cause importante de morbidité dans le monde. À ce jour, une stratégie thérapeutique totalement réussie reste insaisissable, mais la thérapie séquentielle et la thérapie de sauvetage sont de plus en plus acceptées comme des alternatives efficaces de première et de deuxième intention.

Bien qu’il soit prématuré de recommander leur utilisation systématique dans tous les cas, ces nouvelles options doivent être envisagées pour la prise en charge de l’ infection à H. pylori en cas d’échec de la trithérapie standard.

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